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4 脓毒性休克的血流动力学不稳定性（第2页）

4.5减退阶段

液体复苏的减退阶段特征在于器官功能恢复、脱离机械通气和血管升压药的支持。此时，使用利尿剂或RRT（即超滤）主动排出复苏的前一阶段累积的过多液体。此阶段的治疗目标是实现整体的液体负平衡。

5液体的选择

在过去，选择哪种液体给予严重脓毒症或脓毒症休克患者很大程度上是基于地理、营销、可用性、成本和甚至医生培训类型（内科vs外科）。液体种类主要分为晶体和胶体溶液。晶体液进一步分为不平衡和平衡溶液，而胶体溶液主要包括白蛋白、右旋糖酐和羟乙基淀粉溶液。常用晶体溶液的成分列于表2。

考虑到液体溶液对患者酸碱状态的影响非常重要。最终的酸碱平衡由IVF的强离子差（SID）、非挥发性弱酸浓度和动脉二氧化碳浓度决定。其中，SID是酸碱平衡最重要的决定因素。SID是根据强阳离子（如Na

+

，K

+

，Ca

2+

，Mg

2+

）和强阴离子（如氯，乳酸，酮酸）之间的差异计算得来。细胞外液的正常SID约为40mEqL。

表2晶体溶液的常见成分

5.1生理盐水（normalsaline，NS）

北美地区最常用的液体是0.9%NS。注意0.9%NS并不是真正的生理溶液，而是包含154mEqL的Na

+

和154mEqLCl

+

的氯化物。因此，0.9%NS的SID是0。因此，大容量的0.9%NS可以产生高氯性代谢性酸中毒。此外，0.9%NS中超生理浓度的氯化物对肾脏、内脏、循环、肺和凝血系统都有副作用。Shaw等通过对109000多名患者的回顾性研究显示，接受高氯离子浓度液体输注的全身炎症反应综合症患者中，氯化物负荷与患者院内死亡率增高有关。结合其他观察性研究显示，许多急诊和重症监护室医生已经减少使用0.9%NS，而更倾向于使用平衡的液体溶液。

5.2平衡液

与0.9%NS相比较，平衡液（即血浆电解液，乳酸林格液，Hartmann’s液）对酸碱平衡的影响更小。许多平衡液的SID更接近于血浆。而且，平衡液中的氯离子浓度明显低于0.9%NS。这些平衡液中的有机阴离子（如乳酸，乙酸，葡萄糖酸，柠檬酸）作为产生碳酸氢盐的缓冲液区。平衡液还含有不同浓度的阳离子（如K

+

，Ca

2+

），这些阳离子的生理益处尚不清楚。

最近的试验研究提示对脓毒症使用平衡液进行液体复苏可能优于0.9%NS。最近发表的一项前瞻性随机试验比较了平衡液（血浆电解质溶液）与NS对ICU患者的影响。此项将近2300例患者的大型研究中，研究人员试图观察不同液体对危重病患者肾脏并发症的影响。结果显示，两种液体发生AKI的患者比例没有差异，而且，对接受平衡液和NS在RRT，机械通气需求，ICU住院停留天数或住院死亡率方面没有显著差异。

目前还没有完全平衡的晶体溶液。尽管如此，脓毒性休克严重脓毒症患者使用0.9%NS复苏时必须考虑到潜在的副作用。虽然目前的证据仅来自于观察性研究，但是对脓毒症复苏中平衡液可能优于NS。

5.3胶体液

目前脓毒性休克和严重脓毒症的管理指南建议对持续需要大量晶体液维持MAP的患者考虑输入白蛋白。这个建议主要基于SAFE（NSvs白蛋白液体评估）研究的亚组分析，严重脓毒症患者分别接受4%白蛋白溶液与0.9%NS的患者相比较死亡率较低。最近的一项研究显示，1800多例脓毒性休克或严重脓毒症患者随机分为单纯晶体补液组或20%白蛋白复合晶体补液组，两组之间死亡率并没有差异。然而，此项研究的目的是纠正低蛋白血症，而并不是使用高张性白蛋白溶液进行复苏。基于最近的研究，白蛋白不应该是急诊严重脓毒症脓毒症性休克患者常规复苏的一部分。

羟乙基淀粉溶液（HES）仍然在世界各地每年用于数百万患者。HES溶液的特征在于分子量和羟乙基化程度。新一代HES溶液使用较低分子量和较低替代率的分子。尽管新一代HES溶液的普及使用，近些年的大量研究显示使用这些液体复苏患者的死亡率增加，而且RRT的需求更高。许多重症监护医师认为HES溶液不应该继续用于危重病患者。

6液体管理策略

6.1经验性液体负荷