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第10章 处方药（第1页）

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第三部分

医疗健康

自由主义的温和专制主义者认为，人们要改善自己的健康状况有很多种方式。其中，最有效的一点便是利用社会影响力。如果大多数人都认为多数人已经开始避免食用不健康食品或者开始了健身计划，那么就会有越来越多的人不再吃非健康食品，并且加入健身的行列。我们发现，与肥胖者相识的人也容易变胖；同理，减肥也具有类似的互相影响的作用；如果人们不知道皮肤癌和乳腺癌在现代医疗条件下已不再是不治之症，那么他们更有可能经常检查皮肤和乳腺。医生是关键的选择设计者，如果他们了解社会人的心态，他们就能够通过更多的努力去改变人们的健康状况并延长他们的寿命。

在接下来的几章中，我们将重点关注三个问题。第一个问题是关于复杂的选择体系。目前联邦政府为老年人推出了耗资巨大的处方药计划，这一计划的基础是政府应当给予人们更多选择的权利，然后放手让他们自由选择。我们看到，这样做的结果会产生一些问题，部分原因在于许多人并不理解这一计划。第二个问题是最简单的，如果更多的美国人愿意捐献出自己的器官，那么会有更多的美国人能因此而延长寿命。如何提高人们器官捐献的比例呢？对于默认规则所产生的重大影响，你可能不会感到惊讶。第三个问题与人们的健康相关。它同时会带来一个外延问题：如何保护环境？只有助推是不够的，但是正确了解助推的作用能够为这一问题提供多种答案。

第10章“处方药”

医疗处方保险计划在2000年的总统大选中是一个热门话题。最后，民主党候选人阿尔·戈尔下了一道经典的政府令。戈尔希望将医疗处方保险计划作为一项单独的计划纳入医疗卫生体系，并组织一批医疗专家一起解决有关的细节问题，最后向全美国的老年人正式推出这项计划。相反，共和党候选人乔治·W.布什（下称小布什）则亮出了堪称其总统选举生涯中最大的亮点之一：温情保守主义。的确，小布什努力将自由市场和私人组织的主要作用与温情保守主义结合到一起。于是，小布什针对老年人推出了一项崭新的耗资巨大的政府津贴计划，该计划的特点在于它是由私人医疗保健公司设计，并由消费者自由选择是否加入以及采取何种方式加入。

3年之后，该提案在国会以微小的优势获得通过。作为美国历史上最大的一次医疗改革，该计划获得了5000亿美元的资金作为联邦政府对处方药的补贴，这项计划也被称为医疗处方保险计划（又作D计划）。2006年，布什总统在佛罗里达州出席一个老年人俱乐部活动时说：“我们之所以认为有必要提供这些选择，是因为我们希望这一体系能够满足消费者的需要。你们拥有的选择越多，你们便越有可能找到一种满足自身特殊需求的选择。我相信消费者们的选择，我也相信那些信赖别人的人。”

小布什总统对美国老年人的信任令他们肩负了很多自主决定的责任。然而，这并不是一种自由放任的体系，联邦政府也做了许多工作。在消费者做出选择之前，政府会设定最低保险范围，并且对所有的私人计划实施审批。这一受限制的自由选择体系看上去的确是一个符合自由主义的温和专制主义的绝佳例子。实际上，我们认为小布什的一些做法是对的。作为一种医疗保健体系，D计划很好地实现了计划者的预期。但是，作为一种选择体系，它却受制于笨拙的设计，因为这一设计有碍于人们做出良好的决策。这一设计提供了包含诸多选项的菜单，这当然很好，但是它有4个重大缺陷：

?在帮助人们从菜单中的诸多选项做出最佳选择方面，它的指导工作做得还不够。

?大多数针对老年人的默认选项是不登记。

?它为600万自动登记的人随意选择了一个默认选项！而且其并未尝试将处方计划与人们的处方药用药史匹配。

?它无法服务于最弱势的群体，特别是那些穷苦的人和受教育程度低的人。

请读者不要误会，D计划所带来的好处也是多方面的。它没有受到批评家的猛烈抨击，也没有演化成为一场灾难。但不管怎样，它的选择体系仍有许多可以改进的空间。

我们在本章中将就此进行十分详尽的讨论。如果我们不理解关键选项的概念，也看不出其中的漏洞，要理解这一计划以及它的失误之处便会非常困难。然而，只要我们牢记上述4个缺点，我们便不会迷失方向。

让人望而却步的D计划

在D计划推出之前，美国大概有一半的老年人（大约有2100万人）都通过私人渠道或者如退伍军人事务部等政府部门或多或少地参与了一些处方药保险。政府官员迫切希望能够通过D计划将其他老年人也纳入保险计划中。其工作原则是向老年人尽可能多地提供经过联邦政府批准的选择项目。结果，这便形成了一项具有六大特征的政策。

第一，对于大多数人来讲，D计划是一项自愿计划，只有加入这项计划才能从中受益。之前所实施的面向美国620万低收入老年人的医疗救助计划（政府针对穷人推出的一项医疗保险计划）却不是这样。这两类人群应从诸多私人计划的子集中进行选择，这些私人计划采用最基本、最低廉的方案达到人们一定的要求（2007年，美国有5~20项基本方案），任何没有做出主动选择的人都会被随机纳入这些计划中。

第二，初期报名时间为2005年11月至2006年5月，公开报名时间为2007年的年底。符合报名条件而没有报名以及没有类似的私人计划的老年人每拖延一个月都要面临缴纳保险罚金的风险。

第三，老年人可以报名参加独立的处方药计划或者医疗救助与处方药联合计划。

第四，不同的州有不同的计划。阿拉斯加州有45项单独计划，而西弗吉尼亚州和宾夕法尼亚州都各自有66项单独计划。大多数的州都有50~60项单独计划和15~142项联合计划。自从有关法律实行以来，这些计划的数量一直在上升。

第五，在初期报名阶段，政府部门在诸如美国退休者协会等组织的帮助下赞助了一项投资4亿美元、旨在鼓励人们为自己做出选择的公益活动。包括美国卫生部和福利部的部长在内的医疗保健官员曾乘坐一辆蓝色的大型巴士在全美巡回推荐这一计划，相关的公司也发布了广告。目前，这一计划建议老年人“听从你认识或者信赖的人的建议”“选择你熟悉的计划”，或者到医疗保健网站上使用自定义的医疗处方药计划查询器。

第六，当病人第一次接受诊断时，保险就开始生效。病人消费到一定的金额后，保险就会停止，直到其支出达到另一个高峰之后，保险又会重新生效。媒体通常将这一保险缺口称为“甜甜圈上的洞”。我们知道，即便我们不提“甜甜圈上的洞”，仅详细地讨论D计划，人们也会觉得头痛不已。可以说，没有哪位经济学家会建议推出这样的保险。

如果符合这些计划要求的人是经济人，那么所有这些设计特点都不会引起问题。“当消费者面对这项任务时，他们的选择应确保这些在市场上已经受到认可的保险和计划能够满足他们的要求，”加利福尼亚大学伯克利分校的经济学家、曾经专门研究过D计划的诺贝尔奖获得者丹尼尔·麦克法登说，“然而，如果有许多人因此而迷惑不解，市场将不会得到它所需要的能够便于展开工作的信号。”正因为要从如此复杂的方案中进行选择，给老年人发送合适信号时会遇到困难也就不足为奇了。

令人困惑的D计划

随着D计划的6个月报名期临近结束，报名人数迎来了新高值。让我们看一下得克萨斯州麦卡伦市的老年人的经历。位于美国与墨西哥边境处的里奥格兰德山谷的麦卡伦有10万人口，人称棕榈之城。虽然这里有众多跨国公司的生产区，但它仍然是一座贫困的城市，65岁以上的老年居民中大约有15的人生活穷困，D计划理所当然要惠及这座城市。

然而，为了得到这一计划所带来的好处，符合条件的居民首先要面对47项处方药计划的选择。“从理性上来讲，这一计划是很不错的，”伊达尔戈-斯塔尔镇医疗社区的前主管E.琳达·维拉里尔医生说，“但我的病人出现过困惑和骚动，他们对这个计划根本不了解，也不知道如何利用它。”一家药店的合伙人拉米罗·巴雷拉说：“新的医疗救助计划是一项全职工作，我们已经被受益人索取帮助的请求淹没。”麦卡伦的情况并不是唯一的，美国各地的老年人对此都迷惑不解，就连他们的医生和药剂师也是如此。最终，这些人将本来是为了帮助人们选出最适合自己的方案而设立的热线电话都打爆了。全美各地纷纷批评D计划搞得过于复杂，节目《周六夜现场》甚至制作了一段影片来抨击了这一点。该片段承诺，如果老年人能够熟练掌握电脑、iPod和卫星电视的使用，那么这一计划才算得上简洁易行。

小布什总统对此深感不安，但他认为这项计划是值得人们为它去经历一段痛苦的。“我知道，当我们向老年人传递我们的观点时，有些人会产生一些困惑，”他告诉佛罗里达州的老年人说，“我的意思是，到现在为止，这一计划中毕竟还没有太多的选项。然而突然之间，对于已经习惯了一切的人来讲，却冒出了一个小布什，并且随之一起冒出了46个选项。”

老年人如何才能够面对这些选择呢？小布什总统鼓励他们要有耐心，并且到私人机构寻求帮助。“我们鼓励各行各业的人为此提供帮助，”他说，“美国退休者协会要提供帮助；美国有色人种协会要提供帮助；老年人的儿女们要提供帮助；那些以诚信为本的计划要帮助人们做出选择，并且设计出一项符合他们要求的计划。我非常同意一些老年人所说的‘这项计划的选择的确太多了，我不会参加’。但我要提醒大家的是，你们会得到很多的帮助。”

好的出发点是值得肯定的，但是很多人都会意识到，给人们提供46项选择并告诉他们要寻求别人的帮助，这很可能根本算不上什么帮助。拿D计划的例子来讲，许多打算要帮助那些老年人的人自己都不是很明白，就更别提去指导老年人了。这一迷惑会扩展到医疗专业人士，他们也会与他们的病人持相同的观点：目前计划中的选择数量多到足以把所有人搞得头昏脑涨。其他组织（如美国退休者协会）已经决定涉足保险计划以及计划选择的咨询业务，这看上去显然会造成一种利益冲突。

最终人们发现，使老年人接受一项计划并不是最大的难题。大批受益人的加入使得这一计划最终获得了成功。从2007年1月开始，医疗保健项目中仅有不到10%的受益者（大约400万人）没有药物保险（例如D计划或其他与之相当的私人计划）。一项计划的参与者中很可能有14的人身体状况良好，他们根本不需要立即加入这一计划。然而，他们的参与对于D计划的存续至关重要，因为实际上是他们资助了那些有病的老年人。对联邦卫生保健人员来说，自由选择已经实现了，这对于那些像我们一样拒绝认同“一刀切”的人来说也是个好消息。

总体来说，老年人看上去对这一计划持支持态度（因为他们因此得到了大量的政府补贴）。随着新医疗救助法的通过，对这一计划持反对意见的人所占比例持续下降，支持的呼声不断高涨，这充分说明人们是可以快速转变自己的观念的。2005年11月，老年人开始首次尝试着在这40多个选项中做出选择。在当时的一次调查中，被调查的1800名老年人中有一半人不赞成这项计划，而仅有28%的老年人持赞成态度。至2006年11月，反对的比例下降到34%，而支持的比例上升到42%。当被问及切身感受时，有34的人对D计划的看法是“非常”或者“比较”成功。

看到这些，D计划的坚定支持者们会认为，与许多新的计划一样，参与者会经历一个痛苦的受教育过程，但是他们最终会对自己的选择感到满意。绝大多数人认为，他们做出了很好的选择，尽管对自己为什么要做出这一选择的原因尚不清楚。但是，既然他们对自己的选择感到满意，那么必然是有原因的。

当然，学习会使得复杂的选择变得简单。但是我们认为，人们对D计划的了解可谓少之又少。对于刚刚加入这一计划的参与者来说，报名比例很高的部分原因在于大约有23的老年人会通过多种方式（比如通过雇主、联合计划、医疗救助、退伍军人事务部、联邦员工保险或者复杂的特别医疗救助高级计划）非常容易地或者自动地参与。广告宣传和媒体报道一定会增加人们对D计划的熟悉程度，但是读过有关统计数字的人不会因此而认为，3800万名老年人之所以申请了D计划是因为政府让他们这么做的。

然而，还有许多人并没有加入这项计划中，尽管他们应该加入。有400万名美国人没有保险，这是一个很大的数字，有关研究表明，这一群体主要由刚刚在贫困线之上（也因此不具备申请医疗救助资格）的低学历人群组成。同时，在1320万名满足获得低收入津贴条件的老年人（多数为低学历的单身者）中有14并没有充分利用这一计划。有了津贴之后，该系列的保险实际上是免费的，因此25%的未报名率是非常高的。

即便人们有选择性地参与，众多的选项也会让他们无从下手。自从新的医疗保健法通过以来，老年人总是对媒体记者反映，D计划使人摸不着头脑。在这项计划实施一年之后，只有110的人认为此计划运行良好，并不需要做什么改变。又过了一年之后的2006年11月，有73%的老年人认为D计划“过于复杂”，60%的人认为某个组织（或者说政府部门）应当“做大量的工作，从而使老年人得以更加便利地做出选择”。来自医疗界的舆论更为强烈，超过90%的医生和药剂师在此项计划报名期间受到了病人提出的数不胜数的问题的轰炸，他们都认为这一计划过于复杂。