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第10章 处方药（第2页）

这些反应都说明，如果计划设计得更好一点儿，消费者总体的满意程度会更高。复杂程度是极为关键的问题，但它并不是唯一的问题。实际上，D计划选择体系还存在另外两个同样令人感到困惑的问题。

随机选择的弱点

在引言里，我们讨论了餐饮顾问卡罗琳所面临的选项。这些选项中有一个是将食品任意摆放。我们认为，这一选择是公平且有原则性的，但它有可能导致一些学生养成不健康的饮食习惯。由于这一选项会诱使学生们选取那些仅包含比萨饼、蛋卷以及冰激凌的食谱，所以我们并不认为这是一个好的选项。

但不管怎样，这一选择是政府为600万名最穷困市民量身定制的，它使所有那些没有主动做出选择的人自动拥有了一个默认选项，其费用等于或者低于他们所在地区的一般标准。由于有了计划调整，另外有110万人在2007年拥有了任意选择的权利。缅因州则十分明智地拒绝了这一系统，为的是使4.5万人享受“智能分配”。我们会在后面再谈到缅因州的这一明智之举，现在我们主要来看一下其他49个州的做法。

最贫穷和病情最严重的参与者是那些同时具备医疗保健计划和医疗救助计划资格的人（因此他们被称为“双资格患者”）。这些人中有相当一部分是妇女和非洲裔或拉丁裔的美国人。与其他医疗保健计划的受益人相比，这些双资格患者大都患有糖尿病和中风，并且比前者平均要多服用十几种处方药。这些人中有很多是重度残障人士，他们或有身体残疾，或有智力障碍，并且分布在各个年龄层次。政府并没有明确提到具体有多少双资格患者是自主做出选择的，但是我们所掌握的一些证据说明，他们中很少有人能够自主做出选择。双资格患者可以在任意时间改变计划，然而由于很少有人能够自主选择计划，因此几乎没有人会充分利用这一灵活变更的优势。

对于那些需求与计划不相匹配的倒霉蛋来说，随机分配反而会带来意想不到的伤害。对于那些双资格患者经常服用的药物以及其他法律规定范围内的药物来说，不同的计划其覆盖面也不尽相同，其保险覆盖范围从76%至100%不等。这也就是说，某些双资格患者的默认计划中可能并不包括他们经常用到的药物，因此他们当然可以更换计划。然而，作为社会人，大部分人会维持这一为他们随机分配的初始计划。由此我们不难看出，随机选出的默认计划会影响到人们的健康。在最近一次对双资格患者的调查中，有10%的双资格患者报告说自己的药物治疗有了进展，但又有超过22%的患者报告说，由于执行的新计划有问题，他们临时甚至永久地停止了药物治疗。

对于采取随机分配而不是智能分配的做法，政府官员的理由是病人的处方药是需要变化的。有些病人过去使用的某种处方药在将来未必使用。在医疗保健领域，针对这一问题也一直存在十分激烈的争论。特别是对于那些基于几种药物进行长期治疗的老年患者来讲，上一年药物的使用情况通常能够很好地预示下一年的药物使用情况。这当然比无中生有的计划要好得多。

不看人们的特殊需要便推出计划是一种盲目甚至是不负责任的做法。随机分配的做法也不符合基于市场要求做出计划的原则。在市场中，产品越好，人们越青睐，这是大多数自由市场经济学家的观点。我们并不认为各家汽车制造商应当获得相同的市场份额，我们也不认为人们在选购汽车时是随机购买的。那么我们在选择保险计划时为什么要随机进行呢？

这些因随机分配导致的失误和不当会使我们承受什么样的代价呢？要找到这一问题的答案，方法之一是看一下有多少人会在第一年之后选择改变计划。（每年11月都会有一段公开报名期，这时候参与者便可以改变自己的初始计划。）然而，由于政府部门并没有公布这方面过多的数据，因此我们对此的了解还远远不够。然而有一点是准确无疑的，那便是在2007年的公开报名期内，大约有240万人（10%的D计划参与者）改变了自己的计划。但是，在这些对计划做出改动的人中间，有110万人属于低收入受益人群，并且其中大部分人是受到了政府单方面鼓励的影响，因为这样他们便不必支付涨价的保险费了。（我们认为，如果把全部保险参与者都计算在内，那么主动改变计划的人所占的比例会更低。）

关于人们变更初始计划比例较低的现象有两种解释。第一种解释是原计划得到了支持者的青睐，这种解释在我们研究经济人时可能是正确的，那便是一切都运行正常——种类多样的计划能够应对各种健康状况，老年人所选出的计划是适合自己情况的最佳选择。第二种解释更适合社会人，即惰性和安于现状使得人们不愿意改变计划。面对这两种解释，我们如何才能判断出哪一种更好呢？一种方法是将那些自主选择计划的参与者与那些随机选择计划的参与者进行一番比较。对于后者来讲，我们很难认为他们第一次的选择是最好的。我们还发现，两者改变计划的比例都很低，这说明第二种解释是正确的。大多数的参与者似乎都已经发现，为了改变计划而做出如此多的努力（花费时间和精力选出最好的计划）是不值得的。

那么，到底值不值得付出这样的努力呢？答案要取决于计划的多样化程度以及不同药物组合的成本高低。让我们来看一下一项关于美国三个地区基本计划（贫穷受益人默认选择的那一类）中药物价格的对比研究。研究结果显示，当参与个体选择最低成本、最适合自己情况的基本处方药计划时，每个月每种药能够节省5~50美元。除了对单种药物的对比之外，这项研究还将很快对整个方案做出对比研究，我们相信这些研究也将证实其他学术团体的发现。克林的研究小组估计，最低成本的计划每年将比随机分配的计划省下大约700美元。主动选择正确的计划而不是随机分配的计划会为老年人和政府部门省下很多钱。如果每个人都面临几百美元的得失，那么他们中便会有许多人认为花费一两个小时努力去选出最佳方案是一件非常值得做的事情（这正如多花一点儿时间选择一台新洗衣机或者新高尔夫球杆）。

如何设计更易于理解的选择方案？

不幸的是，仅仅花费一两个小时是不能完成这项工作的。人们帮助自己选择计划的主要工具是医疗保健网站。“它会帮助人们做出非常好的决定，”联邦医疗保健办公室的一名负责人说，“它会通过多种方式使人们找到一种处方药计划。”但是，过度依赖网络也会产生一个明显的问题：大部分老年人都不上网（更不用说登录医疗保健的网站了），即便是那些上网的老年人，他们的操作也并不熟练（但这一情况今后会慢慢改进）。大部分老年人都是通过保险公司、政府部门以及诸如美国退休者协会等组织所发的邮寄品中被动地获得有关D计划的信息的，这些邮寄品很少包括个性化的信息。因此，互联网才是最好的渠道。那么，谁应当承担起搜集互联网中此类信息的工作呢？当然是老年人的那些成年子女们。

我们的朋友凯蒂·梅里尔是位经济学家，她主要研究医疗保健方面的课题，并且担当起为自己的父母选择医疗保健计划的任务。她发现，即便是像她这样的专家，选择一项医疗保健计划也要花费几个小时的时间。通过一份凯蒂母亲的服药表单，我们看得出，选出一项计划是一件多么痛苦的事情。塞勒也访问了医疗保健D计划的网站，并决定试一试自己的运气。这简直是一场噩梦！仅举一例：网站没有拼写程序。如果你打的是“Zanax”而不是“Xanax”，你就不会得到任何提示和帮助（这一点比不上谷歌等网站）。这之所以会成为一个问题，是因为药品名称通常是由一连串随机的字母组成，因此我们在输入时经常会出现拼写错误，要拼对所有药品的名称是件很难的事情。同时，你还必须要了解药品的规格（比如25毫克）和服用方法。网站会假定你选择的是一种非专利药品，并向你提供名牌药品的选项。但是，许多人在选择专利药时输入的是药品的商品名，这便需要对每种药品的选择都小心翼翼。一旦用户输入所有有关数据，网站会给出三种计划的建议，并附带年成本估计。（对现代技术怀有恐惧症的老年人可以通过拨打热线电话1-800-63342273，然后选择“医疗保险”一项，请客户服务代表为他们提供三种计划的建议和价格。但是，对于为什么会选择这些计划，他们不会给出解释。）

最终，在对精神疗法有一定研究的凯蒂的帮助之下，塞勒得到了一组计划建议，尽管这组建议与凯蒂本人得出的结果不同。然而，由于塞勒已经接近医疗保健计划的限定年龄，他觉得比自己年轻的人在处理这件事情上会更加容易一些，因此我们请来了一名刚毕业的助理研究员进行了尝试。这名助理研究员年轻且有耐心，然而他得出的结果与前面的结果大不相同。后来，我们又让我们团队中一名最年轻最聪明的实习生来做这项工作。尽管在她看来，有很多事情都简单得不得了，但这次她也被搞蒙了。最后，在面对相同数据的情况下，我们的团队中没有哪两个人得到的结论（成本估计值和推荐的选用计划）是完全相同的。

面对这一结果，我们有些难以接受。然而，事实证明，即便是4个经济人，他们的行为也很难取得一致。我们之所以会得出不同的成本估价，是因为处方药计划总是不停地在更新药品的价格。也就是说，今天最便宜的方案到了明天可能就成了最昂贵的了。实际上，消费者协会已经在5个大州对药价变动进行了跟踪，结果发现药价每个月都在变化。有时候药价波动是几美元，而有时候会更高。在225项计划中有超过40%的计划的波动幅度超过5%，相当于每年波动数百美元。频繁的价格波动是社会人需要逾越的另一个障碍。根据我们的经验，对于那些事先不知道这些波动的人来讲，突然意识到这一点是一件很残酷的事情。

选择方案怎样才能满足每个人的特殊要求？

处方药计划的选择是一件什么样的工作呢？做出一个合适的选择是否是一件困难的事情呢？答案是：这的确很难。为了便于说明，我们姑且不管人们做出的决定是关于参加医疗保健D计划、某项单独的处方药计划，还是医疗保健高级计划。假如你与其他参与者选择同一个单独的计划，你需要对各个计划在15个主要方面进行对比。

当然，医疗保健网会尽力帮助那些老年人基于这些方面的选择制订属于他们自己的计划。但是，我们已经说过，人们在使用这些网站时会感到非常痛苦。即便你浏览到最后一页，并且看到了三种价格最低的方案，你仍然很难松一口气。从网站上，你无法看出自己在目前的状况下是否会预先得到授权，也无法看到特殊药品的数量限制。这些信息只有在你申请某项计划并为此填写有关的特别处方时才会显示。

要判定老年人的选择是否合适，需要了解他们的健康状况和他们所选计划的情况。考虑到个人隐私问题，政府部门没有提供这些信息。政府认为老年人能够做出最好的选择，但是我们却不这样认为。好的选择应该能够满足人们的特殊要求。经济学家丹尼尔·麦克法登和他的研究小组已经开始了一项实验，试图弄清楚老年人是如何做出好（或差）的选择的。

麦克法登的研究小组给了老年人喘息的机会，这一小组致力于帮助老年人做出良好的选择。老年人不必担心药房网络和预先授权，他们面对的仅仅是4项选择。为了更加方便人们的选择，每个人不同的经济情况也不在考虑范围之内，所提供的4项计划价格相等，不同之处仅在于随药物涨价所采取的不同保护级别。

即便在这一简单的环境（4项选择）中，仍有很多老年人做出了糟糕的选择，原因是他们不能将自己的选择与实际健康状况、处方用途以及对待风险的态度结合起来。总体来讲，有近23的参与者不能选出费用最低的方案。

助推的可行性

作为自由主义的温和专制主义者，我们支持布什政府坚持在D计划中自由选择的主张。而关于其他人对是否支持单一付款人计划进行的争论，我们不去管它。然而，像任何一个有多种选项的计划一样，改进我们的选择体系将发挥更大的作用。

智能分配

随机默认计划分配是一个糟糕的想法。如果一个经济窘迫的人被分配到一个糟糕的计划，那么他的药费便很可能会上升，或者他会决定停止服用某种昂贵的药品。这在短时间内会为政府节省一部分钱，然而长期来看成本却非常高，特别是对于类似糖尿病这样的疾病，因为身患这类疾病的人如果不按计划服药，则会导致许多并发症。如果在政府令人们采取某一计划的同时，另外一种能够覆盖病人全部药品的计划的成本却降低了15%，那么政府的支出也会因此而增加。

智能分配的优化设计

对此，最现成的做法就是取消随机分配而支持智能分配。我们已经注意到，在针对双资格患者的处方药计划安置方面，缅因州是唯一一个使用智能分配系统的州。根据一份政府问责署的报告，随机分配“对缅因州许多双资格患者来说一点儿也不合适”。在随机分配的情况下，计划能够完全覆盖自己最近用过的药品范围的受益人仅占13，有14的受益人最近用药范围的比例不足计划覆盖药品范围的60%。

在缅因州，为了使每一名有资格的参与者都有合适的计划，人们基于3个月的处方使用历史数据对10种达到州标准的计划进行了评估。对于那些参加的计划覆盖自己所需药品的范围不到80%的参与者，缅因州对其自动进行了转换（参与者保留拒绝重新分配的选择权利）。另外还有一些参与者收到了来信，他们得知还有更好的计划，与州政府官员联系会获得更多的信息。智能分配使得超过一万名参与者做出了改变，占全部双资格患者的22%，并产生了良好的效果。尽管一开始由于数据的不完整和技术缺陷而发生了一些问题，但现在缅因州政府声称，每一名双资格患者所参与的计划覆盖患者所需药品的范围都有90%~100%。

对智能分配感兴趣的并不仅是缅因州。2005年，两大领先药学组织（全美连锁药店协会和全美药剂师联合社团）联手计划在佛罗里达州坦帕市成立了一家卫生保健信息技术公司，公司旨在开发与计划选择相适应的软件。两大组织向联邦政府的推荐得到了来自政府礼貌又冷静的反馈。（也许这一计划的建议者应当称其为“智能设计”。）由于来自华盛顿方面的怀疑和保险公司的法律挑战，智能分配目前仅被应用于缅因州的双资格患者。对其他州来讲，我们也应当通过类似的方法予以鼓励。更为重要的是，约束随机分配的有关法律也应当被修改。

RECAP在医疗保健网站的妙用

如果我们的RECAP系统能够在医疗保健计划中得到应用，那么老年人将获得极大的帮助。相对来讲，RECAP还能够使医疗保健网站的操作变得简单。

下面是RECAP的工作方式。每年在报名时间开始之前，保险公司都会向老年人发放一份关于上一年度服用的所有药品以及所有相关费用的详细清单。同时，保险公司还必须向每一位报名的人提供一份关于定价情况的电子版总体情况说明。这一信息在互联网上便可以查到，因此它可以被植入到医疗保健网站以及一些价格对比的程序中。实际上，这些程序目前可以很方便地由第三方提供。这一信息的目的是避免老年人安于现状，并且通过使处方药成本最大程度公开化来鼓励人们在购买药品时多进行对比。对大多数老年人来讲，拖延会带来很大的开支，因此即便对于非参与者也可以进行类似的助推。有关的价格可以发送给那些延迟报名的老年人，由此他们就可以对目前流行计划的开支有一个清晰的了解。这一做法的目的之一便是使老年人对拖延带来的损失有一个清醒的认识。

我们相信，这一领域与其他领域一样，提供RECAP报告的要求会使得私人公司能够提供最好的服务，参与者通过输入自己的数据便能选出最好的计划。实际上，一家位于马萨诸塞州的名为艾颇霖系统的公司早已经开发出了一套在线处方药计划辅助工具，这一套工具以政府网站的形式出现，对用户更加友好。之前的老版本尚需要向人们提问以帮助他们更好地决策。同时，该公司还加入了制药连锁机构CVS，从而获得RECAP报告中的使用信息。如果能建立起一套RECAP规则，那么不管人们在哪里得到处方，该公司都将得到有关的使用信息。

RECAP信息还可以被用于改进智能分配程序。某研究小组获得的一些初步证据证明，RECAP的助推富有成效。一项对威斯康星州受益人的研究发现，如果人们将现有计划变更为最低成本计划，并且这一新计划仍能够满足人们对药品的需求，那么平均每人每年便可以节省大约500美元。为了弄清楚人们是否能够通过适度的助推而充分利用节省下来的费用，研究人员向随机抽样的参与者邮寄了一封信（这些参与者都愿意与人们分享自己的用药历史）。这封信对他们现有计划（最便宜的可比计划）的成本做了解释，并告诉他们如果改变现有计划会节省下的费用。与此不同的是，另外一组随机抽样的参与者收到的是关于D计划的一般情况说明手册。两种邮寄品都包含了医疗保健计划查询的网站地址以及关于这一查询的使用指南。相比之下，信件似乎能够使更多的人选择低成本的计划。收到信件的老年人中有27%的人改变了自己的计划，比收到手册的人的比例高出10%。收到信件后选择最低成本计划的人数是收到手册后选择最低成本计划的人数的3倍（尽管总体上这一百分比仅为不到10%）。这些结果与其他一些研究结果相似，它们都清晰地显示出人们在选择计划时会出现错误，而一些简单明了的信息则会降低人们出错的概率。

人们从D计划中所取得的经验类似于瑞典社会保障改革的经验。在复杂的情况下，要创建一项好的政策，仅将选项多样化是不够的。选项越多，情况就越复杂，所以选择体系便越发显得重要。为了做出用户友好的设计，选择设计者需要知道如何去帮助社会人。软件和建筑工程师坚信一个理念：越简单越好。如果一座建筑的功能性要通过复杂性才能实现，那么最好的办法莫过于设置许多标志，从而为人们在建筑内的活动指引方向。由此可见，选择设计者的确需要考虑这些事情。