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第四节 病 例 分 享(第1页)

“连续性肾脏替代治疗(..)”!

第四节

病例分享

病案1

【病案介绍及经验分享】

患者女,58岁,发现多囊肾病史6年。2009年11月查肾功能:血肌酐800μmolL,尿素34.1mmolL,诊断“多囊肾并慢性肾衰竭(尿毒症期)”,但患者拒绝透析治疗。2010年9月患者出现全身水肿,伴胸闷、气短、尿量较少,再次收住我科,诊断为慢性肾衰竭(尿毒症),开始行规律血液净化治疗,每周1~2次行血液透析治疗(因经济原因透析不充分)。2011年8月5日患者无明显诱因出现胸闷、气短,口唇麻木,双下肢无力及水肿,伴呼吸困难,不能平卧,急诊就诊我院,以“①急性左心衰竭;②慢性肾衰竭(CKD5期)”收住我科。查体:BP13080mmHg,慢性病容,中度贫血貌,口唇发绀,端坐呼吸,眼睑水肿,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及较多的湿性啰音,心率130次分,律不齐,可闻及奔马律,心尖部可闻及36收缩期杂音,腹软,肝脾肋下触诊不清,双肾区无压痛及叩击痛,移动性浊音阳性,右前臂动静脉内瘘震颤良好,双下肢重度水肿。急查肝肾功电解质,结果显示:Hb67gL,WBC7.8×10

9

L,ALT36IUL,AST102IUL,TP50gL,白蛋白25gL,CO

2

CP10mmolL,尿素30.75mmolL,肌酐776.5μmolL,尿酸458mmolL,葡萄糖7.59mmolL,血钾9.94mmolL,血钠135mmolL,血钙1.6mmolL,血磷2.7mmolL,心电图:①异位心律;②加速型室性异波心律。入院诊断:①高钾血症;②急性左心衰竭;③多囊肾并慢性肾衰竭(CKD5期);④肾性贫血。入院后立即报病危,心电监护,给予呋塞米60mg静推、毛花苷丙0.2mg静推、5%葡萄糖50ml+硝酸甘油10mg以5mlh静脉泵入,症状不缓解,给予床旁持续性血液净化治疗(CVVH),血流速180mlh,置换量3Lh,超滤率600~800mlh,1小时后患者胸闷、气短逐渐好转,3小时后患者复查心电图:为窦性心律,血钾降至5.6mmolL,继续CVVH治疗,治疗12小时,脱水7kg,患者临床症状减轻,复查血钾4.25mmolL,尿素氮、肌酐下降,第二天继续血液透析治疗,透析4小时,脱水4kg,患者症状缓解,心力衰竭纠正,因经济原因患者强烈要求出院,三日后报出院,出院后继续门诊维持性血液透析。

病案2

【病案介绍及经验分享】

患者男,39岁,既往有高血压病史3年。患者于2007年6月体检时发现血压180120mmHg,诊断为高血压,未予重视及治疗。此次因饮酒后突发昏迷1小时于2010年8月26日21时来院就诊,头颅CT示脑出血,急诊收住我院神经外科,于当晚行颅内血肿清除术,术中患者生命体征平稳,术后常规给予20%甘露醇250ml,每6小时1次,降颅压以及补液对症处理,患者意识不清,深昏迷,尿量2000~2500mld,血压波动于150~16090~100mmHg,体温波动于37.5~38.3℃,心肺无异常,双下肢不肿。术后第二天查肝肾功能+电解质示:ALT32IUL,AST24IUL,白蛋白42.3gL,球蛋白26.2gL,尿素7.9mmolL;肌酐125.3μmolL,血钾4.5mmolL,血钠156mmolL,血氯102mmolL,血钙2.25mmolL,血磷1.3mmolL;连续复查电解质均提示血钠增高,最高时血钠172mmolL,血氯116mmolL,术后第三天与我科联系会诊,征得患者家属同意,立即行CVVH治疗,血流速180mlh,置换量2Lh,超滤率0mlh,置换液钠浓度前6小时给予155mmolL,每4小时复查血钠浓度,逐渐降低置换液钠浓度至140mmolL,预计治疗72小时,治疗36小时时患者血钠降至152mmolL,但是患者血压开始下降,给予升压药也无法维持,生命体征不稳,立即终止CVVH治疗,开始抢救,但终因患者病情危重,抢救无效病故。

本例患者出现严重高钠血症,早期使用CRRT治疗,尚取得了一定的疗效,但因行CRRT治疗过晚,严重高钠血症导致脑细胞脱水,组织细胞脱水,虽给予CRRT治疗,血钠逐渐纠正,但终因细胞脱水,血压下降,生命体征无法维持,最终导致患者死亡。

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