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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第六节
病案分享
【病案介绍】
患者女,16岁,因左腿挤压伤行紧急截肢手术。术后逐渐出现呼吸困难、少尿(100~300ml24h)、高热(体温>39℃)。患者于当地医院行常规间断性血液透析3次(每日1次,每次2~4小时),但患者症状进一步恶化,因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行气管插管及机械通气,并转入我院ICU。入院查体:体温40.5℃,心率185次分,血压184115mmHg,神志不清。呼吸频率35次分,纯氧通气下氧分压为56mmHg,氧饱和度为85%,双肺遍布干湿啰音。左下肢从大腿中份处截肢,残肢高度水肿,切口有脓性分泌物。右下肢可见擦伤及水肿,皮肤张力升高。实验室检查:血肌酐327μmolL,尿素氮20.4mmolL,总胆红素157μmolL,结合胆红素134μmolL,谷丙转氨酶225IUL,谷草转氨酶561IUL,肌酸激酶6311IUL,红细胞计数2.25×10
12
L,血红蛋白67gL,白细胞计数55.41×10
9
L,K
+
6.8mmolL,肌红蛋白14000ngml,PT19.9秒,APTT102.6秒,TT42.4秒。胸片提示大片渗出。APACHEⅡ和MODS评分分别为41和19。入院诊断:挤压综合征、横纹肌溶解、多器官功能障碍、ARDS、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、急性左侧心力衰竭、凝血功能障碍、肝功能损伤、截肢切口感染、败血症。血培养及分泌物培养提示肺炎克雷伯杆菌(ESBL)、鲍曼不动杆菌、热带念珠菌混合生长。使用抗菌药物后,患者症状缓解仍不明显。
【临床问题】
该患者进一步的血液净化模式的选择?
【治疗经过】
由于患者病情危重、血流动力学不稳定,为纠正患者体内的异常炎症状态,在对症使用抗菌药物的基础上,我们使用了杂合的持续性肾脏替代治疗(CVVH+血液灌流+血浆置换)。CVVH的模式为低温(32℃)、高通量血液滤过[置换液剂量为60ml(kg·h)]。血液灌流使用内毒素吸附树脂(ToraymyxinPMX-20,Japan)串联于滤器后的管路中,每日4次;行血液滤过时,血流量减至100mlmin,CVVH模式切换为持续缓慢超滤(SCUF)模式。每日于血液灌流后行血浆置换3小时(MicroplasMPS05),置换量为新鲜冰冻血浆1000mlh。
在上述治疗下,患者生命体征逐渐趋于稳定。治疗第3天,患者体温为38.4℃,心率为110次分,呼吸频率为18次分钟,血压为14070mmHg,白细胞计数降至21.1×10
9
L。肝功能及凝血指标趋于好转,胸片提示肺部渗出逐渐吸收。APACHEⅡ和MODS评分分别降至12和8。此后,患者的血液净化模式恢复为常规[35ml(kg·h]],各项指标继续好转。治疗第12天,患者成功撤除呼吸机;治疗第23天,患者停止CVVH,APACHEⅡ和MODS评分为2和0。在持续6个月的随访中,患者未表现出器官功能障碍。
【经验总结】
内毒素是由革兰阴性菌导致休克的主要致病物质,可造成系统炎性反应综合征(SIRS)。在本例中,抗生素对于缓解机体炎症反应的效果不明显。为有效清除循环内的炎性介质,我们联合采用了血液滤过、血液灌流、血浆置换等多种“杂合”的肾脏替代治疗模式。在高通量血液滤过中,我们使用了高截止的滤器(65kD),故能够有效清除循环中由炎症细胞所释放的细胞因子等中小分子。在血液灌流中,我们将对内毒素有亲和力的吸附柱串联在血液管路里,借此清除血液中的内毒素、打破脓毒症的级联炎症反应。在血浆置换中,我们使用新鲜冰冻血浆对患者的血浆进行置换,能够非选择性地清除各类细胞因子、炎症介质、内源性及外源性毒素。治疗后,患者脓毒血症的症状(发热、白细胞增多、血流动力学不稳定)和肝功能异常(胆红素、转氨酶升高)均显著缓解、生命体征趋于稳定。
小结
CRRT具有血流动力学干扰小、溶质清除速率稳定的优点,适合于危重脓毒症患者的抢救。多种模式杂合的CRRT根据所串联功能单元的不同,还具有清除较大分子量内外源性毒素、打破炎症级联反应、纠正凝血功能障碍等作用。
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