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第二节 老年人AKI的诊断和CRRT治疗原则（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

老年人AKI的诊断和CRRT治疗原则

老年人由于特有的肾脏结构和功能改变，成为发生AKI的高危人群。他们往往存在慢性系统性疾病，如高血压、糖尿病等，可能早已存在慢性肾损伤的基础，易于在这基础上出现急性肾损害，且长期用药亦易发生药源性肾损害。发生AKI时临床表现常不典型，并发症重、易合并MODS，病死率高。因此，早期诊断、早期治疗对于改善老年人AKI的预后非常关键。

一、诊断

急性透析质量倡议组织（ADQI）根据GFR和尿量提出了RIFLE标准，对AKI的严重程度和临床预后进行分层，以利于及时对肾功能进行评估，目前对于AKI的诊断多采用肾功能损害RIFLE分期标准。

二、治疗原则

对于老年AKI患者的治疗总原则是：积极查找和去除病因；维持血容量平衡；维持机体内环境稳定，纠正酸碱、电解质紊乱；防治高血压、心力衰竭、严重感染、MODS等并发症；必要时采取血液净化治疗，目的主要是协助维持水、电解质、酸碱和其他溶质的稳定、防止肾脏进一步损伤、促进肾脏功能的恢复，以及为其他支持疗法创造条件。目前还没有循证医学证据支持AKI患者如何选择透析方式，普通血液透析和CRRT可互换。根据患者病情、医师的知识与经验、基础设备和患者个体情况决定治疗方式，目标是最低限度降低AKI并发症，支持其他器官功能、尽可能使患者脱离透析。由于CRRT在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、维持心血管状态稳定性、清除中分子毒素以及阻断全身性炎症反应综合征的进展、治疗老年人MODS的发生等方面均优于血液透析，且治疗中不易出现血压急剧变化、失衡综合征等，对于老年人AKI患者更适合。因此，对于高龄患者存在心血管基础疾病、血流动力学不稳定、分解代谢率高、液体过度负荷及MODS患者使用CRRT。

三、老年患者合并MODS

该类患者死亡率很高，高龄是重要的死亡因素。老年人由于肾脏的贮备能力下降，一旦受低血压、缺氧、感染、炎症反应的打击，最易发生AKI。AKI导致的水钠潴留又诱发或加重了心力衰竭、肺水肿，使缺氧难以纠正，并且限制了热量和营养液的输入，造成营养状态进行性恶化。AKI使临床医师在使用抗生素时为了兼顾肾功能不得不放弃最敏感的药物或者降低药物的浓度，造成感染难以控制，如此恶性循环，随着衰竭脏器数目的增加，死亡难以避免，因此，MODS的救治中肾脏替代治疗是十分关键的环节。与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，连续性肾脏替代疗法（CRRT）具有连续、缓慢清除溶质、血流动力学状态稳定和使用方便等优点，已成为AKI、脓毒血症和多脏器功能障碍综合征等疾病的重要治疗措施之一。

四、老年糖尿病肾病

老年糖尿病肾病时预后更差并易发生多脏器功能衰竭，病因治疗的基础上采取恰当血液净化方式是改善预后的关键。CRRT由于血流动力学较稳定符合机体内环境，能够持续缓慢地脱水，低血压的发生率低，一般不会造成肾缺血，因此，它能减少缺血再灌注的发生，对肾功能的恢复以及机体的其他脏器都有很好的保护作用；另外CRRT血滤器生物相容性好，通透性及吸附能力强，除了能清除血肌酐、尿素氮、电解质等小分子溶质外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性递质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症递质的瀑布效应，能够保持酸碱平衡、离子稳定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定。而老年糖尿病肾病患者如行IDH治疗，由于血流动力学不稳定，可能因容量变化及可反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，加重肾小管坏死或阻碍原有坏死肾小管的恢复，而且IDH本身对药物蓄积及炎症递质清除能力差，因而影响患者预后。

五、老年尿毒症患者常规血液透析的主要合并症

包括心血管系统不稳定，表现为频发心绞痛、严重心律失常、心力衰竭、高血压和低血压。由于高龄，引发尿毒症的原发病多为高血压和糖尿病、长期疾病消耗、反复感染、全身主要脏器功能耗竭、心血管功能低下以及与血液透析相关因素，妨碍了老年常规血液透析方案的实施。老年尿毒症生存时间预计只有同龄健康人的13，即使常规血液透析，存活时间也会随着年龄增加而减少。高血压和左心室肥厚是导致冠脉缺血，加速心血管疾病死亡的主要因素，而常规血液透析会明显加重尿毒症心血管系统的负担。血液透析中超滤脱水过多过快，血液透析对小分子物质快速清除，细胞外渗透压下降，进一步影响血管再充盈，造成血容量急剧减少，引发低血压、肺水肿和心力衰竭不能缓解，影响冠脉灌注和左心室收缩舒张功能，出现心绞痛、心律失常等一系列合并症，不能耐受常规血液透析而终止治疗。常规血液透析血流动力学的不稳定性在老年尿毒症患者表现尤为突出，老年尿毒症患者抵抗力低下，营养不良，为机会性感染的高发人群。连续性肾脏替代能有效清除水分，缓解容量负荷，减轻胸腔积液和肺水肿有利于控制肺部感染，有效纠正电解质及酸碱失衡。因此对于老年尿毒症患者，如果病情危重、合并症多，可以采用CRRT，减少合并症，提高了老年尿毒症患者的存活率，降低死亡率。