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第六节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者女，61岁，因“咳嗽、咳痰、气短2个月，意识障碍伴右侧肢体偏瘫4天”为主诉入院。患者家属诉患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短，于当地医院行头颅CT示：左侧基底节梗死灶。肺部CT示：肺部感染，右侧胸腔积液。4天前患者出现突发意识障碍、呼之不应，伴右侧肢体活动障碍，有恶心、呕吐，行头颅CT提示：左侧颞叶出血性脑梗死。给予对症处理后效果欠佳，故转入我院急诊科进一步诊治。入院后血压为18290mmHg。患者既往有高血压病史2年，最高达220120mmHg，未行降压治疗，有糖尿病病史10余年，平时血糖在13～16mmolL。入院后查体：患者神志昏睡，Glasgow评分11，瞳孔大小不等，四肢肌力无法查及，双侧babinski征阳性。

【临床问题】

1.患者存在出血性脑梗死和脑水肿，血液透析模式如何选择？

2.行CRRT治疗时抗凝剂应如何选择？

3.患者存在低钠血症和脑水肿，如何纠正低钠血症？

【治疗经过】

患者入院后查体：神志不清，昏睡，Glasgow评分11，瞳孔大小不等，四肢肌力无法查及，双侧Babinski征阳性。（2013-05-11）查血气：pH7.301，PCO

2

23.2mmolL，PO

2

36.1mmolL，K

+

5.4mmolL，HCO

3

-

11.1mmolL，ABE-13.8mmolL，SBE-14.1mmolL。凝血功能：PT19.2秒，INR1.46，APTT30.2秒。肾功能+电解质：K

+

5.47mmolL，Na

+

125.89mmolL，Cl

-

94mmolL，CO

2

12.03mmolL，Ca

2+

1.85mmolL，BUN22.51mmolL，Cr372.51μmolL，Ur553.51mmolL，白蛋白16.38gL。AST2278.04UL，ALT1040.14UL。诊断：多脏器功能衰竭。立即给予患者气管插管术及呼吸机辅助呼吸，并联系我科紧急行血液透析治疗，给予床旁连续性血液滤过治疗，滤器为金宝AN69膜M-100，膜面积0.9m

2

，置换液起始速度为30ml（kg·h）。KIDGO指南建议AKI患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，在进行CRRT治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，但考虑该患者存在低氧血症，严重肝衰竭，有枸橼酸抗凝禁忌，故采用无肝素抗凝。给予置换液钾离子浓度为4.5mmolL、钠离子浓度为145mmolL，并给予补钙、缓慢脱水等对症处理。因患者家庭经济状况不佳，根据无肝素抗凝时滤器使用寿命，给予患者血液透析时间为每日8～12小时。因患者存在严重肝损害，给予每日一次血液灌流治疗（健帆HA330-Ⅱ树脂血液灌流器），抗凝方式为体外肝素化（肝素钠注射液10mgh+鱼精蛋白10mgh共2小时泵入）。治疗后复查上述指标（2013-05-14）：血气：pH7.437，PCO

2

30.5mmolL，PO